Henvisningsskjema

Henvisningsskjema

Er du veterinær og ønsker å henvise en av dine pasienter til Evidensia, kan du gjøre det ved å fylle ut vårt digitale skjema.

    Les om hvordan vi håndterer personopplysninger: Personvernerklæring

  • Henvisende veterinær

  • Informasjon om dyreeier

  • Informasjon om dyret

  • Om dyret ikke er forsikret, skriv "uforsikret" i feltet

  • Avdeling

  • Du kan huke av for flere undersøkelser ved å holde inn Ctrl.
  • Fyll ut nærmere beskrivelse av området på dyret som skal CT-scannes. Du kan huke av for flere undersøkelser ved å holde inn Ctrl.
  • Her kan du sende filer som journalkopi, prøvesvar og røntgenbilder gjennom å velge filer fra din datamaskin.
    Dra og slipp filer her, eller
    Max. file size: 128 MB.
    • Ønsker du å sende oss en separat e-post med bilder eller filer, finner du e-postadressen til din valgte klinikk under våre klinikker. Om din henvisning gjelder Oslo Dyresykehus sendes filer til henvisning.oslodyresykehus@evidensia.no
    • Ved behov for andre undersøkelser/behandlinger ønsker du at klinikken skal utføre disse?
    • Skjemaet fungerer best i følgende nettlesere: Chrome, Firefox og Safari. Opplever du problemer med skjemaet? Eller har du ønsker om forbedringer? Send oss gjerne en e-post til post@evidensia.no
    • Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.