Henvisningsskjema – Evidensia Dyrehelse Norge

Ved å krysse av i boksen godtar jeg at mine personopplysninger blir håndtert av Evidensia i henhold til lov om personopplysninger, GDPR. Jeg aksepterer også denne sidens nettstedpolicy.*

Jeg godtar personvernerklæringen

Les om hvordan vi håndterer personopplysninger: Personvernerklæring

Velg klinikk*

Henvisende veterinær

Navn*

Dyreklinikk*

Telefon*

Informasjon om dyreeier

Navn*

Telefon*

Informasjon om dyret

Dyrets navn

Dyrets art*

Dyrets rase

Dyrets vekt

Når er dyret født?*

Forsikringsselskap

Om dyret ikke er forsikret, skriv "uforsikret" i feltet

Avdeling

Du kan huke av for flere undersøkelser ved å holde inn Ctrl.

Avdeling*

Hvis annet spesifiser:

Kort oppsummering av problemstilling

Hvilke undersøkelser/behandlinger ønskes utført?

Kontakt for bestilling av tid*

Klinikken tar kontakt med kunden (foretrekkes)
Kunden tar kontakt med klinikken
Henvisende veterinær/klinikk tar kontakt med klinikken

Vedlegg til klinikken

Her kan du sende filer som journalkopi, prøvesvar og røntgenbilder gjennom å velge filer fra din datamaskin.

Dra og slipp filer her, eller

Kommer du til å sende oss bilder eller filer på annen måte?

Ja, via post
Ja, i en separat e-post
Nei

Ønsker du å sende oss en separat e-post med bilder eller filer, finner du e-postadressen til din valgte klinikk under våre klinikker. Om din henvisning gjelder Oslo Dyresykehus sendes filer til henvisning.oslodyresykehus@evidensia.no

Videre undersøkelser/behandling

Ved behov for andre undersøkelser/behandlinger ønsker du at klinikken skal utføre disse?

Ja
Nei
Kun etter diskusjon med rekvirent

Skjemaet fungerer best i følgende nettlesere: Chrome, Firefox og Safari. Opplever du problemer med skjemaet? Eller har du ønsker om forbedringer? Send oss gjerne en e-post til henvisning.oslodyresykehus@evidensia.no